¿Qué es la distocia de hombros durante el parto y por qué es preocupante?
La distocia de hombros es una complicación del trabajo de parto poco frecuente, no predecible y con alta morbilidad tanto para la madre como para el bebé. Su resolución requiere de maniobras específicas para desprender los hombros del niño.
La muerte del bebé al nacer es muy rara, pero la morbilidad asociada a las complicaciones es el factor preocupante. Las complicaciones pueden variar desde daños al plexo nervioso braquial, una fractura de húmero o clavícula, hasta daño neurológico por deficiencia en la circulación arterial al cerebro.
Es una urgencia obstétrica que requiere del diagnóstico y la atención rápida por parte del especialista, ya que el tiempo para realizar las maniobras y extraer el bebé sin daños colaterales es limitado.
¿En qué consiste la distocia de hombros?
Desde el punto de vista clínico, se identifica la situación cuando hay dificultad para que los hombros del bebé atraviesen de forma espontánea la pelvis después de que ya se produjo la expulsión de la cabeza. Sin embargo, por definición, la verdadera distocia es aquella que amerita maniobras para el desprendimiento de los hombros, además de una tracción descendente y una episiotomía.
Se considera que debe transcurrir más de 1 minuto entre la expulsión de la cabeza y la salida de los hombros para considerarse una distocia de hombros.
Estas maniobras de resolución van desde las simples hasta las complejas, dentro de la vagina y fuera de la vagina. Deben realizarse de forma secuencial y por personal calificado.
A nivel mundial, la incidencia está estimada entre 2 % a 3 % de los embarazos. No obstante, no es un valor exacto, ya que en muchos casos se resuelve con maniobras preventivas y no se llega a realizar el diagnóstico. Esto se debe a la aplicación de la maniobra de presión sobre el pubis, que es una de las preferidas para desprender el hombro.
¿Cómo se identifica?
Hay un signo clínico capital denominado signo de la tortuga, que permite identificar la distocia de hombros. Este signo aparece cuando, posterior a la salida de la cabeza fetal, esta retrocede durante el pujo materno y se sobrepone contra el periné, como si intentara ingresar de nuevo al canal vaginal.
La distocia de hombros puede ser de un solo lado o de ambos. En cualquiera de las circunstancias, la tracción sobre la cabeza fetal cuando se expulsa no consigue que se desprendan los hombros.
Esto provoca una elongación de los nervios cervicales del plexo braquial, que puede ocasionar la parálisis del brazo superior o el antebrazo del bebé.
Factores de riesgo asociados a la distocia de hombros
Los factores de riesgo para la distocia de hombros se dividen en antecedentes maternos, factores preparto y factores intraparto. Todos están relacionados entre sí. Sin embargo, alrededor del 50 % de los casos se observan en pacientes sin factores de riesgo conocidos.
Antecedentes maternos
- Antecedente de distocia de hombros o bebé con lesión del plexo braquial en partos anteriores.
- Obesidad materna (con un índice masa corporal superior o igual a 30).
- Diabetes materna pregestacional.
- Multiparidad (haber tenido múltiples hijos).
- Edad materna avanzada.
Factores preparto
- Macrosomía: peso fetal estimado superior o igual a 4500 gramos por ecografía o peso al nacer superior o igual a 4000 gramos.
- Diabetes gestacional.
- Aumento de peso materno excesivo durante el embarazo: igual o más de 20 kg.
- Embarazo cronológicamente prolongado: más a 42 semanas de gestación.
Factores intraparto
- Anormalidades en la pelvis materna: pelvis con características androides o antropoides y peso fetal grande para la edad gestacional.
- Parto precipitado o instrumental.
- Progresión anormal del trabajo de parto.
- Período expulsivo del parto fallido, prolongado o detenido.
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Repercusiones de la distocia de hombros
Las repercusiones que tiene la distocia de hombros se pueden analizar en las que afectan a la madre y las que son propias del bebé. Veamos en detalle.
Repercusiones en el bebé
La principal preocupación es la hipoxia neonatal, debido a que durante la distocia de hombros el flujo de sangre a través del cordón umbilical es ocluido por la compresión. La deficiencia de oxígeno genera problemas cerebrales que llevan al daño neurológico.
Se considera que el tiempo máximo para extraer al bebé es de 7 a 8 minutos para evitar la hipoxia neonatal.
Las complicaciones más frecuentes son la lesión en el plexo braquial (60 % de prevalencia), la fractura de clavícula (20-30 %) y la fractura de húmero (5-10 %). La lesión del plexo braquial es producto de la tracción excesiva empleada tanto por el bebé como por el operador en el intento de extraer el hombro.
Cuando genera afectación importante puede haber parálisis de los músculos del hombro, del brazo o de la muñeca. Esto se manifiestan con un brazo colgante con el codo extendido o la posición en garra de la mano. No suele requerir cirugía, sino medidas ortopédicas.
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Repercusiones maternas
Las consecuencias para la madre son variables, aunque muy raras. Incluyen desgarros del canal de parto, hemorragia posparto, inflamación del endometrio, rotura de las paredes uterinas y pérdida del tono de la vejiga.
¿Qué hacer en caso de diagnóstico de distocia de hombros?
Lo más importante es el reconocimiento precoz del trastorno. Las maniobras son secuenciales y van desde las más simples a las más complejas.
Primero se realiza presión por encima del pubis y otras maniobras fuera de la vagina que no requieren anestesia. Si no se logra desprender el hombro, se debe prolongar el corte de episiotomía para permitir la expulsión de la cabeza.
En el último de los casos se debe restablecer la cabeza fetal dentro de la vagina para realizar un corte en la sínfisis púbica o una cesárea de emergencia. Ejercer presión sobre el abdomen, el pujo materno incontrolado y la tracción de la cabeza fetal están contraindicados.
No es posible prevenir la distocia de hombros, en vistas de que no existen factores predictivos definitivos. Los factores de riesgo solo predicen el 15 % de las circunstancias.
Además, no es posible conocer el verdadero peso del bebé antes de su nacimiento ni el diámetro de la pelvis materna por la que el feto descenderá. De forma que no se puede saber si ocurrirá hasta el momento del trabajo de parto.
Por ello, no es apropiada la cesárea programada en casos de peso estimado fetal por ecografía mayor a 4500 gramos. Se reserva la indicación quirúrgica de forma preventiva cuando el peso estimado fetal es mayor a 5000 gramos en pacientes sin diabetes y mayor a 4500 gramos en pacientes con diabetes.
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