¿Cómo tratar el dolor crónico?

23 Diciembre, 2020
Este artículo ha sido escrito y verificado por el médico Diego Pereira
Por su complejidad, el dolor crónico requiere un tratamiento multidisciplinario. A menudo, además de fármacos, se consideran opciones como la psicoterapia y la fisioterapia. ¿Quieres saber más al respecto?

Se denomina dolor crónico a todo aquel que dura más de tres meses. En la mayoría de los casos, tiene una causa orgánica bien definida, motivo por el que los médicos tienen como prioridad tratar el origen.

Sin embargo, muchas patologías producirán a lo largo de su historia natural períodos dolorosos intensos que requieren tratamiento. Estas incluyen el cáncer, artritis reumatoide, fibromialgia, espondilitis anquilosante, entre muchas otras.

Hemos preparado un artículo con las medidas terapéuticas más importantes que utilizan los profesionales en estos casos: medicamentos, terapias psicológicas, fisioterapia y procedimientos complementarios. ¿Quieres saber más al respecto? ¡Sigue leyendo para saber más!

Tratamientos con medicamentos

Los fármacos son la herramienta de primera línea para el tratamiento del dolor crónico. Los médicos suelen tener en cuenta las enfermedades de base, la intensidad del dolor, las condiciones económicas y la relación riesgo/beneficio antes de indicar analgésicos.

Suelen combinarse para potenciar el efecto, y en la mayoría de los casos se utilizan terapias coadyuvantes como la fisioterapia. A continuación, te presentamos una breve revisión de los principales fármacos que pueden utilizarse.

Medicamentos antinflamatorios no esteroideos

También denominados AINES, estos son de los más utilizados a nivel mundial. Incluyen al ibuprofeno, el ácido acetil-salicílico (aspirina), piroxicam, ketoprofeno, entre otros. Se destacan por tener actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética.

Desde un punto de vista bioquímico, estos medicamentos comparten un mecanismo de acción, al inhibir varios intermediarios de la vía de las ciclooxigenasas. Esta es una ruta metabólica muy importante que produce sustancias inflamatorias, muchas de ellas involucradas en el dolor crónico.

Existen varias vías de la ciclooxigenasa, y dependiendo de cuál de ellas se inhiba, los AINES tendrán cierto perfil de reacciones adversas. Las más llamativas son aquellas que afectan al tracto gastrointestinal (como las úlceras pépticas o las hemorragias digestivas), además de las renales.

Medicamentos analgésicos
Los AINES suelen ser una de las primeras opciones de tratamiento contra el dolor crónico.

Paracetamol

A pesar de que tiene ciertas similitudes funcionales con los AINES, el paracetamol o acetaminofén no posee actividad antiinflamatoria. Aún así, ha sido muy utilizado para el dolor crónico y agudo. Tanto así que está incluido en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En general se considera seguro, pero la sobredosis puede ocasionar toxicidad hepática. Incluso, en algunos casos, llega a provocar insuficiencia orgánica. Por eso, si hay una enfermedad hepática preexistente, hay un alto riesgo de toxicidad, aún si las dosis son terapéuticas. Esto quedo descrito en un caso de reporte publicado en 2019 a través de Medicina Interna de México.

Para el tratamiento de algunas patologías como la migraña, es común encontrar formulaciones comerciales que lo combinan con otros fármacos. Siguiendo este ejemplo, la cafeína suele asociarse a las tabletas para potenciar el efecto analgésico.

Inhibidores selectivos de la COX-2

En este grupo se incluye el rofecoxib, celecoxib, etoricoxib, entre otros. Se diferencian del resto de los AINES debido a que solo inhiben a la mencionada vía metabólica (COX-2). Esto puede resultar beneficioso para el tratamiento de algunas patologías, sobre todo porque tienen un buen perfil de seguridad gastrointestinal.

Sin embargo, estos fármacos se han visto envueltos en algunas polémicas dentro de la comunidad médica. Por ejemplo, el valdecoxib ha sido retirado del mercado debido a que algunas investigaciones revelaron que su consumo prolongado aumenta el riesgo de trombosis.

Esto significa que la incidencia de eventos cardiovasculares puede verse aumentada con el uso crónico de estos fármacos. Por ello, en pacientes con factores de riesgo conocidos, los médicos podrían restringir su consumo a pesar de su potencia analgésica.

Descubre más: Factores de riesgo en la trombosis

Antidepresivos

Desde hace varios años, se ha demostrado que los antidepresivos son efectivos para el dolor crónico, inclusive cuando los pacientes no tienen un síndrome depresivo. Se cree que es debido a los cambios en la concentración de ciertos neurotransmisores, a pesar de que todavía no existe una explicación definitiva.

Los más utilizados pertenecen al grupo de los antidepresivos tricíclicos. Algunos de ellos son la amitriptilina, nortriptilina y desipramina. De forma ocasional, es posible que el médico indique fármacos más modernos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (ISRSN), como la venlafaxina y duloxetina.

Por lo general, se utilizan como coadyuvantes y no tienen efecto a corto plazo. Por tanto, requieren de varias semanas de tratamiento continuo para mostrar mejoría clínica.

Anticonvulsivos

También se utilizan como complemento para el manejo del dolor, en especial aquellos que tienen carácter lacerante o urente. Se sabe que actúan sobre el complejo proceso de sensibilización de las neuronas, un mecanismo asociado con las patologías crónicas.

Al igual que los antidepresivos, tardan varias semanas en actuar y no sirven para el dolor agudo. De hecho, la efectividad de los mismos es un poco más reducida, según revela una investigación del grupo Cochrane (2005).

En ella se concluyó que estos fármacos eran efectivos para el dolor neuropático (donde se ve lesionada la anatomía de los nervios), en especial en algunas complicaciones de la diabetes mellitus y la neuralgia postherpética. Algunos servirían como tratamiento alternativo en la neuralgia del trigémino.

Opioides

Según la escala analgésica de la OMS, los opioides se pueden utilizar tanto para el dolor moderado como severo. Estos fármacos se caracterizan por su gran potencia, pues incluyen sustancias tan variadas como la morfina, oxicodona, metadona, fentanilo y muchas más.

Al contrario que muchos de los que se mencionaron antes, no se pueden adquirir sin receta médica. Esto se debe a la elevada cantidad de efectos adversos, aunque por lo general se producen con el consumo continuo y a altas dosis.

Entre las complicaciones derivadas de su consumo se incluyen algunas arritmias, hipotensión ortostática, convulsiones y falla renal. El desarrollo de adicción es frecuente, aunque en pacientes terminales este no suele ser un factor decisivo para decidir eliminar el consumo de opioides.

Terapia psicológica

El sufrimiento a causa del dolor tiende a mejorar con terapia psicológica en ciertos pacientes. Esto es más importante en aquellos con sensación de miedo o pánico constante ante la inminente llegada del dolor, en especial en las condiciones crónicas de difícil manejo.

Para entenderlo mejor, hay que partir del hecho de que la salud es un reflejo del aceptado modelo biopsicosocial, en el que los aspectos afectivos y emocionales pueden influir en el curso de la enfermedad. A continuación, describiremos las modalidades más importantes para el tratamiento del dolor crónico basadas en la psicológica.

Terapia cognitivo-conductual

Mediante la comunicación asertiva, los terapeutas logran ayudar a los pacientes a identificar patrones de pensamiento negativo que podrían estar influyendo en la percepción del dolor. Esto incluye las actitudes de lucha o huida exageradas ante pequeños estímulos dolorosos, en ausencia de una causa orgánica que lo justifique.

Los pacientes suelen adquirir herramientas para reemplazar estas actitudes por afirmaciones positivas respecto a la problemática. Esto no quiere decir que el objetivo sea evitar o subestimar una enfermedad, sino más bien cambiar la mala percepción.

Según menciona este artículo de revisión del año 2009, varias investigaciones observacionales y experimentales han encontrado resultados significativos a favor de la terapia cognitiva-conductual.

Psicoterapia
La atención psicológica también puede contribuir al manejo del dolor crónico. Incluso, las evidencias respaldan sus efectos positivos.

Técnicas operantes

Este apartado se refiere a la aplicación práctica de la terapia psicológica por parte del paciente. Consiste en la adquisición de nuevas costumbres que ayuden a disminuir la sensación del dolor a través de la aceptación y la capacidad de reestablecer las actividades diarias cuando fuese posible.

Se encuentra muy en auge la aplicación de la escritura emocional y el mindfulness. La primera consiste en escribir de forma constante sobre las emociones relacionadas con el dolor y eventos traumáticos. No se buscar alcanzar perfección estética, sino servir como medio de desahogo personal.

La segunda, por su parte, se basa en optimizar la atención sobre las actividades diarias, con marcado efecto sobre la salud mental. De hecho, se sabe que podría disminuir los síntomas depresivos y mejorar el rendimiento laboral.

Relajación

Es un término amplio, y puede alcanzarse mediante varias técnicas. La meditación es un ejemplo clásico, y se puede realizar de manera muy distinta a la que se suele mostrar en los programas de televisión o películas.

El objetivo es inducir un estado de tranquilidad de tal magnitud que permita disminuir la actividad del sistema nervioso simpático. Este, mediante la secreción de sustancias como la adrenalina, permite activar el cuerpo para situaciones de lucha o huida.

La disminución de la tensión muscular también es un efecto deseado, en especial en aquellos pacientes que sufren de cefalea tensional recurrente y migrañas.

Hipnosis

Es posible considerarla como una técnica que incorpora elementos tanto de la meditación como de la relajación. Durante las sesiones de hipnosis, el paciente fija su atención en un objeto o pensamiento con el objetivo de dejar en un plano subconsciente la sensación de dolor.

Los psicólogos y psiquiatras son los profesionales indicados para este tipo de intervenciones, aunque el interés por su realización también abarca otras especialidades en el área de la salud.

Esto ha sido posible gracias a la creciente evidencia científica sobre su efectividad, lo que es quizá su aspecto más controvertido. Según la prestigiosa Clínica Mayo, es una terapia válida para el control del dolor crónico en pacientes con fibromialgia, problemas articulares, dentales, entre otros.

Biofeedback

Es la única técnica de esta lista que se basa en el apoyo activo de tecnología durante las sesiones de terapia. Se basa en el principio de que el conocimiento de algunos parámetros fisiológicos permitiría la autorregulación de los procesos relacionados con la aparición del dolor.

Pueden utilizarse aparatos que registran la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la actividad eléctrica de las fibras musculares. Se piensa que a largo plazo podría inducir regulación en los niveles de opioides endógenos, sustancias relacionadas con el dolor neuropático.

Se considera una opción complementaria para casos de migraña y defectos en la articulación temporomandibular, aunque carece de suficiente evidencia en otras patologías.

Fisioterapia

Es bastante aceptada e inclusive existen profesionales que se dedican de forma exclusiva a ella. Incluye la realización de ejercicios físicos de leve a moderada intensidad para favorecer la disminución progresiva del dolor.

Por lo general, se indica para trastornos osteomusculares, en los que también se busca mantener la funcionalidad de los miembros. Una de las enfermedades en las que más se utiliza es en la fibromialgia.

Se caracteriza por aumento de la sensibilidad al dolor en todo el cuerpo, destacando algunos puntos específicos de máxima intensidad conocidos en inglés como tender points. No se conoce bien su causa pero puede llegar a disminuir bastante la calidad de vida si no se recibe tratamiento.

Fisioterapia
La fisioterapia se ha vuelto clave en el manejo del dolor crónico, sobre todo cuando este afecta la movilidad. A menudo, se considera en afecciones como la fibromialgia.

Descubre más: Terapias para reducir los síntomas de la fibromialgia

Tratamientos complementarios

La mayoría de los profesionales de la salud suelen indicar varias terapias para el dolor crónico. Por lo tanto, las que mencionamos antes tienden a combinarse y cambiarse en el tiempo para lograr mejores resultados.

Cuando dejan de ser efectivas y se entra en una falla terapéutica, pueden considerarse otras opciones más invasivas para eliminar el sustrato anatómico del dolor. Tal es el caso de la neurólisis, los bloqueos quirúrgicos y la cirugía mínimamente invasiva.

En la mayoría de los casos, existen pocas complicaciones importantes. En parte, esto se debe a la formación especializada en el tratamiento integral del dolor. Los hospitales de hoy en día suelen contar con unidades muy heterogéneas, que incluyen la participación de anestesiólogos, cirujanos y fisioterapeutas.

Es posible calmar el dolor crónico

Por regla general, se considera que no existe justificación para que los pacientes sufran dolor. Las únicas excepciones son aquellas en las que el riesgo de determinada intervención supera los posibles beneficios de la misma. Debido a esto, el acceso a un tratamiento analgésico efectivo es uno de los objetivos primordiales de la salud pública.

Las opciones son muy variadas, y en caso de duda es recomendable acudir con un especialista en el área. El profesional médico más indicado es el anestesiólogo, aunque existen otros capacitados en áreas específicas del dolor.

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