Flebotomía terapéutica: qué es y cuándo se sugiere este tratamiento
La flebotomía terapéutica es un procedimiento en el cual se extrae una cantidad considerable de sangre con el fin de mejorar las condiciones clínicas de los pacientes. Esta técnica, también conocida como «sangría», era practicada con frecuencia en la antigüedad. Las múltiples indicaciones en las que se usaba respondían más a las creencias de la época que a un tratamiento efectivo de las enfermedades.
De hecho, muchos de estos procedimientos causaron más daño que beneficio. Por ello, con el advenimiento de la ciencia y con una mejor comprensión de los fenómenos fisiopatológicos involucrados, la sangría poco a poco entró en desuso, siendo sustituida por tratamientos más coherentes con el origen de la enfermedad. Sin embargo, aún existen algunas indicaciones en las que la flebotomía sigue siendo una herramienta de utilidad.
¿En qué consiste?
El procedimiento consiste en la punción de una vena periférica (por lo general del antebrazo) con un equipo de extracción, el cual posee una aguja y se encuentra conectado a una bolsa recolectora de 500 ml.
Es importante resaltar que el volumen extraído depende de la finalidad terapéutica de la sangría y de la edad, y las condiciones clínicas del paciente. Gracias a la ayuda de una escala de donación de sangre, es posible vigilar el volumen que se está obteniendo en tiempo real.
El procedimiento dura en total entre 20 y 40 minutos, el mismo se realiza con el paciente en posición semisentada. Por su parte, la ubicación de la bolsa recolectora deberá estar por debajo del nivel del brazo en el procedimiento para permitir la extracción de la sangre por gravedad.
Consideraciones importantes
El paciente que será sometido a la flebotomía terapéutica debe ser valorado previo al procedimiento, con registro de sus signos vitales y con la explicación pertinente al acto. Es importante encontrarse hidratado y haber comido bien. Posterior al procedimiento, se deben ingerir suficientes líquidos y evitar la realización de cambios bruscos de posición.
¿Cuándo se usa la flebotomía terapéutica?
Durante siglos, la sangría constituyó un procedimiento habitual para tratar diversas afecciones. Aunque la técnica era rudimentaria, el fin era extraer suficiente sangre para eliminar la causa de la enfermedad, la cual se creía que estaba allí.
A pesar de su anterior exceso de uso, en la actualidad son pocas las condiciones clínicas en las que la flebotomía constituye una forma de terapia. Y, aun así, su práctica sigue teniendo grandes detractores.
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) es un trastorno congénito con herencia autosómica recesiva, que constituye la alteración genética del metabolismo más frecuente.
En estos pacientes, existe un aumento de la captación del hierro proveniente de la dieta, lo que ocasiona que el metal se acumule de forma progresiva en el organismo. Las manifestaciones clínicas varían mucho entre los pacientes e, incluso, se constatan casos en los que no aparece ninguna sintomatología.
El tratamiento se basa en la disminución paulatina de los depósitos de hierro y el consecuente mantenimiento de valores adecuados del mismo, debido a que el exceso del metal lesiona distintos órganos del cuerpo, en especial el hígado, el corazón y el páncreas.
Por ello, esta es una de las condiciones donde la flebotomía terapéutica sigue teniendo una validez en la actualidad. De hecho, el tratamiento precoz evita la progresión a cirrosis hepática y mejora la sobrevida de estos pacientes.
En las fases iniciales, la frecuencia de la sangría varía entre 1 y 2 semanas, dependiendo de las condiciones de la persona y de su tolerancia a la técnica. Asimismo, la duración del tratamiento oscila entre seis meses y dos años.
Luego de lograr valores normales, se hace un seguimiento periódico del caso y se evalúa la necesidad de establecer pautas terapéuticas de mantenimiento en las que las flebotomías se distancian en el tiempo.
Contraindicaciones de la sangría en pacientes con HH
No todos los pacientes son aptos para este tratamiento, por lo que otra opción de terapia es la eritroaféresis. En algunos casos, en los que no se puede implementar ninguno de estos tratamientos, puede recurrirse al uso de quelantes de hierro. Sin embargo, estos no han mostrado buena efectividad. La flebotomía terapéutica está contraindicada en las siguientes situaciones:
- Enfermedad coronaria.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Anemia.
- Edad avanzada.
Flebotomía terapéutica en la porfiria cutánea tarda
Otra condición en la que puede estar asociada la acumulación de hierro en el organismo es la porfiria cutánea tarda. En este trastorno, se afecta una enzima hepática encargada de degradar las porfirinas, por lo que estas moléculas se encuentran incrementadas en estos pacientes.
Las principales manifestaciones clínicas incluyen la aparición de lesiones en las áreas expuestas de la piel (fotosensibilidad) y diversos grados de afectación de la función del hígado.
En estos pacientes, la realización de flebotomías a repetición constituye una terapia de primera elección, cuyo objetivo es disminuir los niveles de hierro. La razón es que, además de que el exceso del metal produce lesiones en los órganos, también conduce a la inhibición de la enzima hepática. Por eso, al disminuir estos depósitos, se estaría liberando dicha enzima, con la consecuente disminución de las porfirinas acumuladas.
Pautas terapéuticas en la porfiria cutánea tarda
La indicación del tratamiento con sangrías debe ser individualizada con controles periódicos de los índices hematimétricos. En términos generales, las extracciones se van distanciando en el tiempo hasta conseguir valores aceptables.
No obstante, debido a la tendencia a producirse recidivas, es necesario evaluar la necesidad de terapias de mantenimiento. En estos pacientes también está descrito el uso de antipalúdicos combinados a las sangrías.
Síndrome de Eisenmenger
Diversas cardiopatías congénitas conducen a un aumento de la resistencia vascular pulmonar, con la consecuente aparición de hipertensión pulmonar. En los casos más severos, se desarrolla el síndrome de Eisenmenger.
En el mismo, por diversos mecanismos patológicos, aparece una obstrucción al flujo sanguíneo en los capilares de los pulmones, dificultando el recambio de oxígeno y desencadenando la presencia de hipoxemia.
El resultado es que el organismo intenta compensar este déficit con una mayor producción de eritrocitos, ya que son los encargados de llevar oxígeno a las distintas células del cuerpo. Sin embargo, al haber más eritrocitos circulando en el torrente sanguíneo, se incrementa la proporción de los elementos formes de la sangre (hematocrito), lo que conduce a un aumento de su viscosidad.
Esta menor fluidez desencadena síntomas agrupados bajo el término de síndrome de hiperviscosidad, los cuales pueden verse aliviados con la realización de una flebotomía terapéutica.
Sin embargo, a diferencia de en la hemocromatosis, en el síndrome de Eisenmenger esta técnica no constituye un tratamiento definitivo. Además, su aplicación conduce a una disminución de los depósitos de hierro y, por ello, debe ser considerada con precaución en cada paciente.
Neumopatías crónicas y flebotomía terapéutica
Del mismo modo, diversas afecciones pulmonares conducen a hipoxia crónica y al incremento de la producción de eritrocitos, con el consecuente desarrollo del síndrome de hiperviscosidad.
Debido a ello, la flebotomía puede ser considerada una opción para tratar los síntomas y mejorar las condiciones de los pacientes. No obstante, los estudios revisados no permiten un seguimiento a largo plazo, haciendo que el beneficio de la técnica sea cuestionado.
La controversia de la flebotomía terapéutica
Algunos autores llaman a la reflexión sobre el descarte sistemático de la sangre extraída de los pacientes con hemocromatosis en muchos países. Se ha demostrado que la calidad del hemoderivado proveniente de estos pacientes es igual o mayor que la de los donantes regulares de los bancos de sangre. Además, consideran que el descarte de estas unidades es un desperdicio invaluable, ya que la realización de sangrías suele ser periódica.
Del mismo modo, aluden a que la única justificación para no permitir el uso de estos componentes es que no constituye en esencia una donación altruista porque el paciente obtiene un beneficio sobre su salud al someterse a la flebotomía terapéutica.
Sin embargo, advierten que posterior a la extracción de la sangre, la decisión de donar o no, debería ser considerada una actitud desinteresada. Por lo tanto, resaltan que es necesario evaluar esa posibilidad. Estos mismos autores aclaran a la población general que al tratarse de un trastorno genético, la hemocromatosis hereditaria no se transmite por medio de transfusiones
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