Síndrome de insensibilidad androgénica: causas y efectos
Los trastornos de la diferenciación sexual son un conjunto de afecciones hereditarias que condicionan el desarrollo inadecuado del sexo, ya sea a nivel cromosómico, gonadal o anatómico. El síndrome de insensibilidad androgénica (SIA) es aquel en el que una persona tiene cromosomas sexuales 46 XY y presenta genitales de aspecto femenino.
El desarrollo de estas características ocurre porque el organismo no es capaz de responder a la acción de las hormonas sexuales masculinas (andrógenos). Sin embargo, las gónadas encontradas en las personas con síndrome de insensibilidad androgénica son testículos. Debido a ello, antes se le denominaba pseudohermafroditismo masculino o feminización testicular.
¿Cómo se determina el sexo?
En total, los seres humanos poseemos 46 cromosomas (23 pares). Dentro de los cuales un solo par corresponde a los cromosomas sexuales, siendo XX para la mujer y XY para el hombre.
Sin embargo, para que el sexo genital corresponda al mismo que quedó determinado por los cromosomas, deben ocurrir una serie de eventos. Estos suceden en períodos específicos de la vida intrauterina.
El cromosoma Y es el que indica que un individuo sea masculino. En dicho cromosoma se encuentran los genes que codifican las señales necesarias para que se formen los testículos. A su vez, estos producen dos sustancias principales:
- Testosterona.
- Hormona anti-mülleriana.
La acción de la primera estimula a que se diferencien las estructuras que conformarán el aparato reproductor masculino. Mientras que la segunda se encarga de inhibir la formación de los genitales internos femeninos, al hacer que el conducto de Müller se degenere.
En cambio, la determinación del sexo femenino ocurre cuando hay ausencia del cromosoma Y, en presencia de un segundo cromosoma X. Estos cromosomas poseen genes que evitan la formación de los testículos.
En ausencia de la hormona anti-mülleriana, el conducto de Müller no desaparece y se pueden formar las trompas, el útero y la porción superior de la vagina. Además, al no haber testosterona, no se estimula el desarrollo de las estructuras correspondientes al aparato reproductor masculino.
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¿Qué causa el síndrome de insensibilidad androgénica?
Este trastorno de la diferenciación sexual es causado por una alteración en el receptor de los andrógenos. El mismo no es más que la molécula a la que se une la hormona masculina. Al no existir tal unión, la testosterona no actúa.
Por tal razón, se dice que el receptor es resistente a la hormona.
El receptor de los andrógenos está codificado por genes que se encuentran en el cromosoma X. Por ello, se considera que el síndrome de insensibilidad androgénica tiene una transmisión materna. Del mismo modo, presenta una herencia recesiva.
Efectos del SIA
La diversidad de efectos en este trastorno depende de la funcionalidad del receptor. En los casos más leves, el receptor guarda cierta capacidad para interactuar con los andrógenos.
Debido a esta variabilidad, se ha clasificado al síndrome de insensibilidad androgénica en 3 formas clínicas de presentación diferentes:
- Síndrome de Morris o resistencia completa a la acción androgénica.
- Insensibilidad parcial a las hormonas sexuales masculinas o síndrome de Reifenstein.
- Casos leves a los que se les denominaba síndrome del varón infértil.
1. Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos
Esta es la presentación más frecuente. La resistencia del receptor es máxima, por lo que son por completo inacapaces de unirse a las hormonas sexuales.
Esto condiciona que una persona con sexo cromosómico masculino (46 XY) no desarrolle en la vida uterina los genitales correspondientes. Aunque sí posea testículos.
Los testículos producen testosterona, pero esta no tiene ningún efecto en la persona con síndrome de insensibilidad androgénica completa, por lo que no se conforman los genitales masculinos. Del mismo modo, los testículos también producen la hormona anti-mülleriana, haciendo que el conducto precursor de los órganos sexuales internos femeninos involucione.
2. Síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos
En cambio, cuando existe alguna respuesta de los receptores a la presencia de la testosterona, se producen estados intermedios en el desarrollo sexual. Esta condición es más rara, pero más fácil de detectar al momento del nacimiento.
3. Síndrome del varón infértil
En esta afección, poco diagnosticada, no es frecuente que se observen grandes anomalías genitales. Sin embargo, el hombre crece y descubre que no puede tener descendencia. Se ha descrito la asociación con ginecomastia.
¿Qué síntomas presenta una persona con síndrome de insensibilidad androgénica?
El cuadro mejor descrito corresponde a la resistencia completa a las hormonas masculinas. En esta forma clínica, la principal característica es la presencia de genitales externos con la configuración femenina normal. Esto determina que la asignación del sexo al momento de nacer sea femenino.
El diagnóstico temprano se hace difícil. Sin embargo, a pesar de poseer genitales externos normales, se presentan las siguientes anomalías:
- Vagina corta, al no desarrollarse su porción superior.
- Ausencia de órganos internos del aparato reproductor femenino, como útero y ovarios.
- Presencia de testículos en cualquier lugar del trayecto de descenso.
Por otro lado, al llegar a la pubertad adquieren una estatura mayor a la media que muestra la población femenina. Poseen vello escaso y fino localizado en axilas y pubis. La menstruación está ausente, pero sí presentan desarrollo mamario.
Cuando la resistencia a los andrógenos es parcial, los genitales al momento del nacimiento mostrarán características intermedias. El bebé puede presentar micropene con hipospadias o clitoromegalia y fusión de los labios vaginales.
Diagnóstico
Dependiendo del grado de resistencia androgénica, detectar el trastorno al momento del nacimiento será más o menos difícil. Por lo general, en los casos con resistencia completa, la afección pasa desapercibida.
En cambio, cuando los genitales muestran algún grado de ambigüedad, el caso suele ser estudiado. De otro modo, se dilata el proceso hasta la pubertad, cuando la adolescente no presenta menstruaciones.
En los casos en los que aparece una hernia inguinal, esta suele corregirse con cirugía, y es allí que se reconoce que la protuberancia es el testículo descendido.
Algunas de las evaluaciones que se llevan a cabo incluyen lo siguiente:
- Cariotipo para determinar que el componente cromosómico es masculino (46 XY).
- Estudios de imagen para evidenciar la ausencia de ovarios y de útero.
- Medición de los parámetros hormonales en la sangre.
- Estudios genéticos que determinan la mutación precisa que afecta al receptor.
Diagnósticos diferenciales
El síndrome de insensibilidad a los andrógenos es la tercera causa de amenorrea primaria (ausencia de la primera menstruación después de cumplir los 16 años), por lo que se podrá sospechar la alteración en estos casos. Sin embargo, otros trastornos en los que se puede pensar son los siguientes:
- Síndrome de Swyer o disgenesia gonadal.
- Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.
¿Existe algún tratamiento?
Luego de establecido el diagnóstico, se debe individualizar cada caso. La asignación del sexo resulta un tema controversial y dependerá del grado de resistencia a los andrógenos. Deben intervenir psiquiatras, psicólogos, urólogos, endocrinólogos y genetistas.
Cuando la resistencia es completa y la asignación inicial es femenina, la niña crece en un ambiente que le brinda la convicción suficiente para desarrollar una identidad como mujer. En cambio, en la insensibilidad parcial, la asignación del sexo suele ser más complicada.
Por otro lado, en el SIA los testículos tienen mayor riesgo de malignización. Este riesgo aumenta a medida que transcurre el tiempo. Por ello, en la actualidad se recomienda la extirpación de los testículos luego de alcanzada la pubertad.
Del mismo modo, la satisfacción sexual del paciente se debe proteger y garantizar, por lo que las cirugías reconstructivas para crear genitales apropiados al género del paciente resultan fundamentales. Existe una base de datos con información científica y grupos de apoyo para personas con trastornos de la diferenciación sexual.
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