Migraña transformada: ¿en qué consiste?
La migraña transformada es lo que hoy se conoce como migraña crónica. Se refiere a la presencia de dolor de cabeza (de tipo tensional) por 15 días o más al mes, en un paciente con antecedentes de migraña episódica en al menos 3 meses.
Es la forma más frecuente de cefalea crónica diaria.
Quienes la padecen tienen antecedentes de migrañas episódicas que inician en su segunda o tercera década de vida. La progresión suele ser gradual, pero se ha descrito abrupta entre 15 al 30 % de las personas.
El tratamiento es complejo y debe enfocarse en la prevención del dolor, así como en cambios en el estilo de vida. La transformación de la migraña episódica se asocia con el abuso de analgésicos y es algo que debe considerarse en el abordaje.
¿Cómo se define la migraña crónica o transformada?
El concepto migraña transformada proviene de la evolución que existe desde una migraña episódica (menos frecuente) hacia la cronificación. En general, el cuadro pierde algunas de las características de la migraña, asemejándose a las cefaleas de tipo tensional. Los episodios son más frecuentes, pero menos intensos.
De acuerdo con la Sociedad Internacional de Cefalea y sus criterios publicados en 2006, el diagnóstico de migraña transformada requiere de lo siguiente:
- 15 días o más de dolor de cabeza (tipo tensional o migraña) al mes, por un mínimo de 3 meses.
- 8 días o más de dolor de cabeza al mes por 3 meses, que cumplan con 2 de las siguientes 4 características: locación unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada a severa, agravado con la actividad física; y con 1 de los síntomas asociados (náuseas, fotofobia, fonofobia). O que al ser tratados con ergotamina o triptanes, impida que se desarrollen los síntomas de migraña.
- 5 o más ataques previos de migraña episódica (habitualmente sin aura).
- No estar asociado al abuso de analgésicos u otras causas.
Síntomas
Debido a que se considera una cronificación de la migraña episódica, los síntomas son los mismos:
- Dolor de cabeza unilateral, con carácter pulsátil.
- Sensibilidad a la luz o los sonidos (fotofobia y fonofobia).
- Náuseas y vómitos.
La presencia de aura previo a la instauración del dolor no es tan frecuente en estos casos.
En ocasiones, puede ser indistinguible de la cefalea de tipo tensional. Así es que la coexistencia de características migrañosas y tensionales hizo que se formulara la hipótesis de una relación que las incluye en el concepto de cefalea mixta o complejo migraña-cefalea tensional.
A medida que pasa el tiempo, los dolores de cabeza suelen empeorar en frecuencia, pero mejorar en severidad. Hasta que eventualmente evoluciona a un dolor de cabeza crónico diario o casi diario, con características superpuestas de cefalea tensional y una clásica migraña.
Se suele asociar al abuso de analgésicos, alteraciones del sueño, depresión y ansiedad. Es por ello que se considera que el estrés, la presencia de factores traumáticos o el consumo de tabaco y alcohol pueden contribuir a la cronificación de las migrañas episódicas.
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollar migraña transformada incluyen los siguientes:
- Estrés.
- Sexo femenino.
- Tendencia genética.
- Consumo de cafeína.
- Mala higiene del sueño.
- Historial de migraña episódica.
- Cambios hormonales asociados a la menopausia.
- Trastornos psiquiátricos, como ansiedad o depresión.
- Abuso de analgésicos para tratar crisis agudas de dolor de cabeza.
Entre ellos, el último factor adquiere especial importancia. El abuso de analgésicos se define como la toma de estos medicamentos durante 15 días o más al mes, en el caso de analgésicos no opioides, o 10 días o más al mes en el caso de triptanes, ergotamina, opioides y analgésicos combinados.
Para poder clasificar adecuadamente la migraña transformada, se debe suspender por 2 meses el uso de analgésicos de rescate.
El tratamiento de la migraña transformada es complejo
El tratamiento de la migraña transformada requiere de medicación preventiva, cambios en el estilo de vida y eliminación de factores desencadenantes. Sin embargo, su efectividad no es inmediata y puede retrasarse hasta 3-6 semanas desde su instauración.
No se debe recomendar el uso de fármacos de emergencias, incluidos los analgésicos no opioides como ergotamina y triptanes. El abordaje preventivo incluye el uso de los siguientes medicamentos:
- Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina), que además mejoran la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño asociados.
- Betabloqueantes (atenolol, metoprolol y propanolol).
- Anticonvulsivantes (topiramato y ácido valproico). Contraindicados en mujeres en edad fértil.
- Inyección de toxina botulínica (de especial utilidad en aquellas personas que no toleran la medicación diaria por vía oral).
- Anticuerpos monoclonales antipéptido relacionado con el gen de la calcitonina, como erenumab, fremezumab, galcanezumab y eptinezumab.
En general, es necesario asociar fármacos de distintos mecanismos de acción para controlar los síntomas. Los antidepresivos suelen asociarse con los betabloqueantes, por ejemplo.
Para tratar los episodios agudos de dolor se recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos, los triptanes y las ergotaminas, en caso de personas que no abusen de analgésicos. Además, deben incluirse coadyuvantes de hábitos, como regular los horarios de sueño, evitar desencadenantes conocidos y tener constancia con los horarios de comida.
Las terapias cognitivas (relajación, manejo del estrés) tienen cierta efectividad. También se recomiendan medidas dietéticas, como la suspensión del uso de cafeína, al igual que el tabaco.
La migraña transformada puede ser incapacitante
Al ser un dolor de cabeza diario o casi diario, afecta la calidad de vida y el estado de ánimo. Por lo que, además de repercutir en lo cotidiano, expone al sobreuso de medicamentos para mejorar las crisis dolorosas.
Es por ello que las prescripciones se deben limitar y no usarse más de 1 o 2 veces a la semana. Además, quienes padecen migraña transformada, muy a menudo experimentan trastornos psiquiátricos, para los que podría ser útil la psicoterapia.
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